[本期話題] 膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療

[本期專家] 劉培來 主任醫(yī)師

(相關(guān)資料圖)

[專家單位] 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

8月9日，濟(jì)南。藍(lán)天白云、綠樹陽光之下，李紅英蹣跚走出醫(yī)院門診的那一刻，心情變得輕松了。

幾分鐘前，在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院診室里，劉培來教授親自做了安排，盡快給做膝關(guān)節(jié)手術(shù)。而且，病情較輕的右膝，不需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換……

劉培來，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科副主任、關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科主任。臨床深耕20幾年，他在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療上一路進(jìn)階，敢為人先?！拔覀兂珜?dǎo)階梯治療，就是為了給患者更多、更好的選擇，而不僅僅只能進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換?！眲⑴鄟砀嬖V農(nóng)村大眾記者，治療要根據(jù)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的具體情況制定治療方案，實(shí)現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化和功能最優(yōu)化治療方案。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科副主任、關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科主任劉培來。

保膝治療的理念

李紅英，今年53歲，來自魯中農(nóng)村。從年輕的時候開始，她就是家中里里外外的一把好手，各種農(nóng)活干起來毫不含糊。然而，超負(fù)荷的體力勞動也在悄悄加速她雙膝的勞損。

四十六七歲的時候，李紅英的膝蓋就開始出現(xiàn)明顯的疼痛感。不過，她當(dāng)時也沒太在意，疼得厲害了就貼貼膏藥、熱敷一下。今年麥?zhǔn)者^后，左腿膝蓋疼得嚴(yán)重影響到走路了；一兩個月不見好轉(zhuǎn)，她這才想起看大夫。

歷經(jīng)數(shù)年的病情進(jìn)展，此時李紅英的骨關(guān)節(jié)炎病情已非常嚴(yán)重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議她到省城去找齊魯醫(yī)院的劉培來大夫。

“骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率挺高的，在60歲以上的人群，有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎患者占比可達(dá)50%?！眲⑴鄟碚f，有數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)骨關(guān)節(jié)炎患者有約2億人。其中，中老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人尤為常見。

以往，治療膝骨關(guān)節(jié)炎除了打針吃藥，就是做關(guān)節(jié)置換手術(shù)?！拔覀冊谶@一領(lǐng)域很重要的一個貢獻(xiàn)就是，提出了保膝治療的理念?！眲⑴鄟肀硎?，膝骨關(guān)節(jié)炎是一種逐漸進(jìn)展的慢性退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨損害為主。針對其階段性發(fā)展，治療也應(yīng)階梯化，不能“一換了之”，而針對疾病不同階段、不同臨床表現(xiàn)、患者的個體情況進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

根據(jù)嚴(yán)重程度，膝骨關(guān)節(jié)炎一般可分為四期：前期，主要表現(xiàn)為活動后不適；早期，活動后疼痛明顯，休息后可緩解；中期，疼痛嚴(yán)重、日?；顒邮芟?，拍片可見典型改變；晚期，異常疼痛、活動嚴(yán)重受限，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形?！澳敲?，相應(yīng)的階梯治療包括了保守性治療、修復(fù)性治療、關(guān)節(jié)鏡治療、保膝手術(shù)以及全膝關(guān)節(jié)置換?！眲⑴鄟砀嬖V記者，其中，保守治療包括基礎(chǔ)治療和藥物治療；控制體重、肌肉訓(xùn)練、輔助支具和物理治療等都屬于基礎(chǔ)治療；藥物治療主要是服用非甾體抗炎藥，以及緩解關(guān)節(jié)疼痛、炎癥性腫脹的慢性作用藥物等。

目前，保膝手術(shù)有兩種。其一是通過微創(chuàng)矯形，調(diào)整不正常的下肢力線（如羅圈腿），改變其不正常關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的受力狀態(tài)?！斑@種手術(shù)，我們叫作脛骨高位截骨術(shù)（HTO）。”劉培來介紹，其二是單髁置換手術(shù)，像補(bǔ)牙那樣將磨損的關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的軟骨用材料修復(fù)起來。

事實(shí)上，大多數(shù)人或多或少地存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的情況。在站立時，身體的重心會落在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，這就導(dǎo)致內(nèi)側(cè)受力大于外側(cè),引起內(nèi)側(cè)軟骨磨損。通過保膝手術(shù)，盡最大可能保留患者本身的膝關(guān)節(jié)組織，從而實(shí)現(xiàn)更好的術(shù)后運(yùn)動功能。

作為全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高手，劉培來團(tuán)隊從2015年起在省內(nèi)、國內(nèi)積極推廣以上兩種保膝手術(shù)。他說，具體到李紅英的情況，她的右腿就可以通過“截骨保膝”恢復(fù)正常的運(yùn)動功能，術(shù)后她可以繼續(xù)從事體力勞動。

此前，他曾給70多歲的患者馬傳香做過單髁置換術(shù)，病人術(shù)后第一天即可下地活動。根據(jù)隨訪，馬傳香至今腿腳功能保持得挺好。

劉培來在為患者聯(lián)系安排手術(shù)時間。

富含血小板血漿（PRP）

52歲的油軍政找到劉培來的時候，右腿膝關(guān)節(jié)已經(jīng)疼了兩三年了。而且，一個多月以來，疼痛明顯加重。油先生回憶道，當(dāng)初膝蓋疼痛也沒什么明顯誘因，時好時壞；前段時間再次發(fā)作，爬樓梯時疼得厲害、晚上疼得難以入睡。

這一回，油先生自行熱敷、貼膏藥這些招兒都不好使了。磁共振成像檢查顯示，他的右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液、周圍軟組織水腫、內(nèi)外側(cè)半月板均出現(xiàn)變性……

“像他這種骨關(guān)節(jié)炎病情還不是很嚴(yán)重的階段，可以考慮進(jìn)行修復(fù)性治療，比較適合采用我們開發(fā)的非手術(shù)治療的保膝方式——注射PRP（富含血小板血漿)?！眲⑴鄟斫榻B，抽取患者自身血液提純?yōu)楦缓“逖獫{制劑， PRP含有許多軟骨修復(fù)因子，然后將其注射到患病膝蓋的關(guān)節(jié)腔內(nèi)，能夠消除炎癥和促進(jìn)軟骨修復(fù)。

據(jù)了解，注射PRP的適應(yīng)證是輕度、中度的膝骨關(guān)節(jié)炎，不僅可減少關(guān)節(jié)中的炎癥和積液，顯著減輕疼痛、改善臨床功能，還可以促進(jìn)磨損軟骨的修復(fù)。它還屬于微創(chuàng)治療，不良事件發(fā)生率低。

“創(chuàng)傷小、安全有效?！眲⑴鄟肀硎?，PRP源于自體血液，具有較高的安全性，一般不會引起免疫反應(yīng)或傳播疾病。而且，關(guān)節(jié)腔注射操作起來簡單方便，治療時間比較短；治療后不影響正常行走，更容易被患者所接受。

接受PRP首針注射后，油先生膝蓋的疼痛感就輕了不少，這讓他對后續(xù)治療非常期待?！敖ㄗh7-10天注射一次PRP，連續(xù)三次?！眲⑴鄟斫榻B，一般情況下，結(jié)束這樣的一個療程后，患者癥狀能夠明顯緩解，而且效果能持續(xù)一年。第二年可以再注射一個療程PRP，延續(xù)之前的治療效果。之后，以此類推。

劉培來認(rèn)為，在膝骨關(guān)節(jié)炎的階梯治療中，PRP扮演著非常重要的角色，能夠令眾多患者更大受益。當(dāng)然，注射PRP適應(yīng)患者群體雖廣，但也不是“包治百膝”。

“如果膝骨關(guān)節(jié)炎已發(fā)展至重度，我們建議做相關(guān)評估進(jìn)行保膝手術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換。”劉培來最后說，“分人分病情確定方案，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)化和個性化的階梯治療，將幫助更多膝骨關(guān)節(jié)炎患者重新邁步健康生活?！? （文中所涉及患者均系化名）

專家名片

劉培來，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師、教授，博士研究生導(dǎo)師。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科主任，骨科副主任。

擅長髖膝關(guān)節(jié)初次置換及翻修術(shù)、肩膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷關(guān)節(jié)鏡治療，精通截骨、單髁置換治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)，已有20多年的臨床經(jīng)驗。曾赴加拿大University of Regina及美國紐約BethIsrael醫(yī)學(xué)中心訪學(xué)兩年，多次赴北美、歐州、日本等國家進(jìn)行訪問和學(xué)術(shù)交流。

兼任山東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會骨科規(guī)范化培訓(xùn)山東基地主任委員，山東省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會副主任委員及康復(fù)學(xué)組組長，山東省醫(yī)師協(xié)會骨外科分會副主任委員，山東預(yù)防醫(yī)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)疾病防治分會副主任委員。吳階平醫(yī)學(xué)基金會骨科學(xué)專家委員會山東省分會副主任委員，山東省膝關(guān)節(jié)炎階梯治療工作委員會主任委員，SICOT中國部青年委員會第一屆委員會常務(wù)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會關(guān)節(jié)外科專業(yè)委員會委員關(guān)節(jié)保護(hù)與矯形學(xué)組副組長，中國老年健康協(xié)會骨關(guān)節(jié)保護(hù)與健康分會常委、非手術(shù)治療專家組組長，中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會康復(fù)學(xué)組副組長。

大眾報業(yè)·農(nóng)村大眾記者 邊良

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